精细护理，精准记录——我院护理部开展护理文书专项检查活动

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为贯彻落实市卫健委通知要求，召陵区人民医院护理部2024年11月7日-8日举办全院警示教育活动，并开展自查护理文书专项工作。此举旨在进一步提升护理服务质量，加强护士对法律法规的认识，以及提高护理文书的规范性和准确性。

11月7日上午，护理部召集护理质量与安全小组会议，专门讨论了护理文书的书写规范和流程。会议中，梳理当前护理文书书写中存在的不足，并立即进行了深入讨论和分析，随后对护理文书书写规范的相关制度进行了修订和完善。

11月7日下午，护理质量与安全委员会对全院各科室进行专项督导，本次护理文书专项检查活动采取现场查看、观察患者具体情况、提问护士、查看病历等方法，本着及时、准确、完整、简要、清晰的记录原则，客观有序地对科室护理工作及文书书写进行综合督导。督导范围包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单、输血记录单、各种风险评估单(压力性损伤评估单、跌倒/坠床评估单、DVT风险评估单、管路滑脱评估单）、各种告知单等。对存在的问题现场给予指导并持续追踪，针对检查出的问题，在规定整改期限后进行二次检查。

11 月 8 日上午，我院护理部召开关于护理文书书写规范培训，护理部、全院护士长、各病区骨干共60余人参加。

手术室护士长张丽丹通过具体案例分析，详细讲解了护理文书书写的规范要求、常见问题及解决方法。她强调，护理人员在书写护理文书时应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，与医疗记录相关内容保持一致，不得有伪造，规范使用医学术语，字体工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

下一步，护理部将继续严格工作作风和组织纪律，对护理文书书写规范进行强化培训，完善相关规章制度并加强护理队伍的管理。

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